《JNIS（中文版）》是神经介入专科影响力最高的国际期刊Journal of NeuroInterventional Surgery 《JNIS》（IF 4.4）的官方中文期刊，由中国医师协会神经介入专业委员会（CFITN）联合新媒体平台「卒中视界」与《JNIS》出版方BMJ中国版权合作，于2019年4月正式发布。旨在以中文语言为我国神经介入领域医务工作者提供JNIS原版学术进展，并将更多国内优秀神经介入成果介绍给国际学界。打开一扇窗，架起一座桥。中文版编委会由176名国内顶级医学专家组成，每期《JNIS（中文版）》内容由编委精选和精译，并结合专家个人经验撰写专家评论以飨同道。

本期译者：郜彩斌、孙阳阳

本期点评人：黄德俊教授

特发性颅内高压（IIH）是一种致残性疾病，其特征为颅内压（ICP）升高而无明确病因，通常采用机械分流术进行治疗，但该疗法面临诸多重大挑战。此研究设计严谨，采用回顾性队列结合标准化影像学评估流程，体现其方法学优势。提出“既往脑室分流史不影响血管内分流候选资格”这一结果具有重要临床意义。同时，挑战了"分流术后脑池塌陷阻碍eShunt置入"的传统假设，为已接受传统分流但疗效不佳的IIH患者提供了新的治疗希望。因研究局限性，还建议需开展前瞻性多中心研究，整合血流动力学评估，建立个体化解剖-功能预测模型，并探索eShunt与静脉窦支架的序贯治疗策略。

AI导读

AI SUMMARY

听听DeepSeek如何总结文章要即可查看：

*该版块旨在探索AI工具在学术传播中的应用，鉴于AI目前仍在快速发展中，请读者谨慎甄别文字内容。

关于这个话题，我们已经知道了什么

IIH是一种以病因不明、颅内压升高为特征的致残性疾病，通常采用机械分流术进行治疗，但该疗法面临诸多重大挑战。

经血管内脑脊液（CSF）分流术在IIH患者中的可行性尚不明确。

这项研究带来了哪些新知

本研究表明，无论是否存在既往脑室分流装置，基于解剖学标准相当比例的IIH患者是经血管内CSF分流术的潜在候选者。

这项研究将如何影响研究、实践或政策

经血管内CSF分流术可为难治性IIH患者提供替代治疗方案。

摘要

ABSTRACT

背景Background

IIH患者属于特殊人群，对其进行机械分流术存在挑战。通过eShunt系统进行的血管内脑脊液分流术已成为潜在替代方案，但该技术目前尚未获批用于此适应症，其在IIH患者中的可行性仍不明确。

方法Methods

在这项回顾性、单中心研究中，我们对连续接受治疗的分流反应性脑 IIH 患者的影像学资料进行了评估。测量了涉及岩下窦（IPS）和桥小脑角（CPA）池的影像学参数。鉴于分流术后可能出现脑池形态改变，我们还探讨了影像学检查时是否存在脑室分流会影响影像学的适用性。

结果Results

在53例患者（中位年龄41岁，女性占81.1%）中，24例（45.2%）在MRI检查前曾接受过脑室分流手术。右侧桥小脑角池平均深度为4.8±1.8mm，左侧为4.9±2.1mm；岩下窦直径右侧为3.5±0.7mm，左侧为3.4±0.8mm。从岩下窦到脑池的偏轴角度轨迹平均值右侧为128.6±9.8°，左侧为125.2±9.3°。

在我们的最终模型中，术前存在的脑室分流装置与血管内分流术的适应症无独立相关性。总体而言，55%的患者至少一侧可行血管内分流术；若仅依据静脉解剖结构评估，这一比例可高达74%。

结论Conclusion

在本研究中，无论是否存在幕上分流装置，相当一部分IIH患者在影像学上均符合血管内分流术的手术条件。

引言

INTRODUCTION

IIH是一种常见的疾病，其特征为ICP升高而无明确病因。据估计，过去30年中其发病率增长了三倍以上，这与肥胖患病率的上升相关。对于一线药物治疗无效的IIH患者，缓解ICP升高的常见外科干预措施是脑室-腹腔分流术和腰大池-腹腔分流术。另外，影像学显示横窦狭窄且跨狭窄段压力梯度升高的患者，可考虑行静脉窦支架置入术。尽管机械分流术可有效降低IIH患者的ICP，但该手术具有侵入性，且不良事件发生率高，包括感染和设备故障。此外，该类患者群体的脑室往往呈狭小的裂隙状，脑脊液间隙也较为拥挤，这使得导管置入操作极具挑战性。尽管存在这些困难，但近几十年来，脑脊液分流治疗领域并未取得重大进展，手术分流术至今仍是临床标准治疗方案。

最近，通过eShunt系统进行的经血管内脑脊液分流术已成为交通性脑积水脑脊液分流的一种有前景的替代方案。该分流装置经相邻的岩下窦（IPS）经静脉植入CPA，旨在模拟蛛网膜颗粒的自然生理功能。目前，经血管内分流术的疗效主要在正常压力脑积水的成人患者中进行研究，但早期可行性研究也表明其可能使更广泛的患者群体获益。尽管关于这种新型经血管内方法的文献日益增多，但考虑到IIH患者独特的影像学特征（包括CSF间隙消失和裂隙状脑室），在该人群中进行经血管内分流术的可行性仍不确定。本研究旨在评估IIH患者经血管内分流术的解剖学适应症，以及术前已存在的机械分流管是否会影响其解剖学入选资格。

方法

METHODS

数据来源和患者群体

人口统计学变量包括年龄、性别和种族。合并症包括就诊时的症状、吸烟状况、肥胖、静脉狭窄、搏动性耳鸣、心房颤动、冠状动脉疾病、高血压、高脂血症、糖尿病、慢性肾病、肝病、饮酒状况以及既往静脉支架置入史。评估了当前用药和初始就诊症状，以及成像时是否存在脑室分流装置，因为由此产生的CSF压力变化可能改变CPA池解剖结构。本研究遵循《流行病学观察性研究报告强化指南（STROBE）》关于回顾性队列研究的规范要求开展。

影像学评估

由于eShunt系统仍处于研究阶段，影像学评估为理论性评估，本研究中无IIH患者实施eShunt系统置入术。IPS和CPA池的影像学参数采用高分辨率（T1加权钆增强薄层0.9-1.2mm等体素MP-RAGE）MRI和CT扫描进行评估。影像学审查由一名神经外科进修医师和主治医师共同完成，随后由第二位独立神经外科医师通过标准化影像存档和通信系统进行三维多平面重建，进行定量和定性评估。评估结果存在差异时通过共识协商解决。

影像学入选标准依据正常压力脑积水患者Cerevasc eShunt系统安全性与有效性评估（stride）临床试验的现行标准制定：CPA池深度充足（>5mm）、IPS直径足够（≥2.25mm）、偏轴角度适当以利于输送导管通过（100-140°）、无岩骨悬垂阻碍硬膜穿透，以及无动脉或神经结构干扰的清晰路径（>5mm）。CPA池深度在轴位平面上通过测量IPS硬膜入口点至脑干表面的线性距离计算。

IPS角度通过在重建平面上测量IPS垂直段和水平段之间的夹角计算。与相邻结构的距离通过多平面重建上从计划硬膜穿刺点至最近神经或大动脉的正交距离测量。定性测量（如骨性覆盖情况）通过CT影像评估是否存在可能阻碍通路的岩骨悬垂。每位患者的左侧和右侧均进行所有上述评估。图1显示了测量的示例图解。

图1 IIH患者血管内分流术可行性的形态计量学分析。（A）CPA池的深度，通过IPS硬膜入口点至脑干表面的线性距离测量。（B）通过CT重建评估岩骨阻挡（红星），以观察任何可能阻碍经硬膜通路的悬垂结构。（C、D）沿IPS与颈静脉球交界处长轴定向的斜冠状位多平面重建显示IPS大小。IPS角度在同一重建平面上测量，为IPS第一段水平部与垂直上升段之间的夹角。

统计分析

本研究采用完整病例分析法，纳入数据集中具有完整影像学和临床资料的患者。使用Cohen's kappa系数（κ）评估评分者间信度。根据MRI检查时是否存在既往机械性脑室分流装置将患者分为不同亚组。正态分布的连续数据以均数（标准差）表示，采用双侧独立样本t检验进行比较；非正态分布的连续数据以中位数（四分位距）表示，采用Mann-Whitney U检验进行比较；名义变量以频数和百分比表示，采用χ2检验进行比较。

为验证主要假设，本研究以血管内分流术适用性为因变量拟合多变量logistic回归模型。采用向后逐步多变量logistic回归分析筛选最终模型变量，进入和剔除标准为0.1。基于生物学上的混杂合理性，将年龄、性别、肥胖、静脉狭窄和视乳头水肿强制纳入模型，因为这些变量与颅内压升高、脑静脉淤血以及理论上副侧支静脉通路的募集相关，可能影响脑池深度和IPS大小。敏感性分析中，我们通过拟合单一线性模型并评估年龄与分流状态之间的交互项，评估脑池深度与年龄的关系是否因分流状态而改变。此外，考虑到eShunt在脑池深度>3mm时解剖学上的可行性，我们采用CPA池深度阈值≥4mm进行适用性评估。鉴于这些标准可能源于个体间的自然解剖差异而非IIH本身，我们记录了排除岩骨悬垂和动脉/神经结构标准后的适用性。P值<0.05被认为具有统计学意义。统计分析使用R 4.4.2版进行。

结果

RESULTS

患者临床特征

在53例IIH成人患者（中位年龄41岁，范围34.0至51.0岁）中，24例（45.2%）影像学检查显示存在既往机械性分流装置。两个队列在比较人口学因素时无显著差异，如年龄（P=0.661）、性别（P=0.984）或种族（P=0.688）。既往分流队列中既往吸烟者更多（无分流组13.8% vs 分流组45.8%；P=0.035）。

表1

其他既往合并症相似。此外，各队列的初始就诊症状无显著差异。平均腰椎穿刺测压为36.7±12.5cm H2O，不同分流状态组间无显著差异。存在既往脑室分流装置的患者乙酰唑胺每日总剂量较低（无分流组1418.1±1065.0mg vs 分流组880.2±783.2mg；P=0.045）。表1展示了人口统计学和临床特征。

测量指标与患者入选标准

独立阅片者之间的评分者间一致性良好（90.6%；κ=0.71，95%CI 0.47至0.94）。右侧CPA池深度中位数为4.8±1.8mm，左侧为4.9±2.1mm。比较不同年龄段的CPA池深度时，未观察到基于分流状态的差异（交互作用P值=0.202；图2A）。比较IPS直径时，两侧大小趋于相似（右侧3.5±0.7mm，左侧3.4±0.8mm）。硬膜穿刺的平均轨迹也相似，右侧IPS为128.6±9.8°，左侧为125.2±9.3°。对于两侧IPS，距离最近神经/血管>5mm的患者比例在无分流组中趋于更高（右侧：无分流69.0% vs 分流66.7%；左侧：无分流86.2% vs 分流66.7%）。岩骨阻挡见于9.6%的右侧患者和11.5%的左侧患者。所有解剖学测量在两组间相似，见表2。

总体而言，考虑所有影像学标准时，队列中54.7%的患者符合eShunt置入条件，无分流组符合条件的比例趋于更高（无分流62.1% vs 分流45.8%；P=0.366）。检查影像学不符合条件的原因时，大多数失败是由于动脉或神经结构邻近硬膜穿刺部位（右侧44%，左侧57%）。此外，在脑室分流患者中，存在既往横窦静脉狭窄者表现出更大的IPS管腔（P=0.011）。这一差异在无脑室分流患者中未观察到（P=0.75）（图2B）。在敏感性分析中，采用宽松的CPA池深度>4mm标准时，67.9%的患者符合条件；排除岩骨和动脉邻近变异时，73.6%的患者符合条件。在最终模型中，校正人口学因素、肥胖、视乳头水肿和横窦狭窄后，既往脑室分流装置置入与血管内分流术候选标准无独立相关性（OR 2.01，95%CI 0.65至6.40；P=0.227）。

图2 IIH患者CPA池深度和IPS直径的影像学评估。（A）有与无既往脑室分流装置患者的CPA池深度与年龄的关系。（B）箱线图显示有与无影像学静脉狭窄患者的IPS直径分布，按既往脑室分流状态分组。

表2

讨论

DISCUSSION

这一53例IIH患者的回顾性研究表明，大多数患者在影像学上均适合作为血管内分流术的候选者，且与是否存在脑室分流装置无关。这些解剖学可行性数据令人鼓舞，并支持未来在IIH人群中开展血管内分流术临床试验的潜力。

在IIH患者中，脑静脉系统的改变往往较为复杂，这是由于改变CSF的药物（如乙酰唑胺）以及远端横窦狭窄导致颅内静脉压升高所致。主要静脉出口处的跨狭窄压力梯度降低可导致流出阻力增加，理论上引起侧支静脉扩张和辅助通路（包括IPS管腔）淤血。这些发现可能在一定程度上解释了为何本研究中IIH人群的IPS测量值与既往文献报道相当，甚至更大。重要的是，横窦静脉支架置入术可改善脑静脉流出，从而继发性改善蛛网膜颗粒处的CSF吸收并减少脑池内CSF的分隔（即缓解CSF的正常流动受阻）。然而，由于本研究并非专门设计用于评估这些患者层面因素（包括横窦支架置入术）的影响，未来需要开展专门的研究。

在IIH患者中，多种治疗干预措施显著改变CSF解剖结构和颅内静脉血流，这需要在血管内分流术的背景下进一步研究。例如，Agarwal等在一项检查IIH患者腰椎穿刺、药物治疗和静脉窦支架置入术前后的颅内液体流动动力学研究中发现，仅在通过腰椎穿刺去除CSF和静脉窦支架置入术后，静脉流出才得到改善。然而，CSF流速幅度仍然升高，提示分流术后颅内顺应性持续受损。在另一项对30岁药物治疗难治性IIH伴优势侧横窦严重影像学狭窄男性的病例研究中，Buell等记录了脑室-腹腔分流术中的实时术中脑静脉压力。上述研究显示，CSF分流逐渐降低静脉压力并缓解跨狭窄压力梯度。

本研究存在局限性。首先，样本量相对较小，限制了研究结果的普适性。需要开展更大规模、多中心、具有更精细影像学和临床细节的分析，以精确界定哪些影像学特征对eShunt适用性和治疗效果影响最大。此外，我们无法对既往接受腰大池分流术或横窦支架置入术患者的CPA池深度或IPS形态进行评价，因为这些患者未被纳入主要研究队列。其次，虽然本研究使用MRI对IPS进行可视化和测量，但大多数颅底静脉解剖学研究采用有创性或静脉造影方式，且已知横断面成像可能低估其真实大小。第三，在重建平面上评估与邻近动脉、神经的距离以及脑池深度的准确性较低，可能高估或低估实际的三维经硬膜通路轨迹。我们通过在不同平面上进行多次测量，并报告动脉/神经邻近距离>5mm的病例比例，试图解决这一局限性。此外，由于本研究为形态计量学研究，未评估这些患者的临床结局。最后，研究未考虑既往脑室分流装置的留置时间，这可能对测量的影像学结果产生潜在影响。尽管存在这些局限性，本研究结果提示，eShunt置入在相当一部分对分流术有反应的IIH患者中是可行的，值得进一步研究。

结论

CONCLUSSION

本研究发现血管内分流术在大多数对分流术有反应的IIH患者中是可行的。既往脑室分流装置的存在与影像学适用性无关。有必要开展进一步研究，以探索血管内分流术作为治疗这一常见疾病的潜在选择。

专家点评//

本文是一项关于eShunt系统在IIH患者中应用可行性的重要探索性研究，具有以下特点：在方法学优势方面，此研究设计严谨，采用回顾性队列结合标准化影像学评估流程，双盲阅片并计算Kappa系数（0.71）确保测量可靠性。敏感性分析设置合理，通过调整CPA池深度阈值（>4mm vs >5mm）和排除解剖变异因素，全面评估适用性范围（55%-74%），增强了结论稳健性；在临床价值方面，既往脑室分流史不影响血管内分流候选资格，这一结果具有重要临床意义。

此外，该研究还挑战了“分流术后脑池塌陷阻碍eShunt置入”的传统假设，为已接受传统分流但疗效不佳的IIH患者提供了新的治疗希望；本研究局限性在于样本量较小（n=53）且为单中心研究，缺乏LP分流和静脉窦支架术后患者的对照数据。理论性评估未与实际手术验证相结合。此外，IIH患者IPS管腔较正常人群扩张的病理生理学机制（静脉淤血 vs 解剖变异）需进一步阐明；此研究还建议需开展前瞻性多中心研究，整合血流动力学评估（如4D-flow MRI），建立个体化解剖-功能预测模型，并探索eShunt与静脉窦支架的序贯治疗策略。

JNIS中文版编委

黄德俊

宁夏医科大学总医院

主任医师、教授，硕士研究生导师。专业：神经外科、神经介入。

学会任职：

国家卫计委脑卒中防治专家委员会出血性外科专业委员会委员；

中国医师协会神经外科学会脑血管病学会委员；

中国医学会神经外科学会脑血管病委员会委员；

中国医师协会神经外科学会宁夏神经外科学会副主任委员；

中国医学会神经外科学会宁夏神经外科学会常务委员。

译者

郜彩斌

宁夏医科大学总医院

宁夏医科大学总医院神经外科；博士，副主任医师；宁夏回族自治区高层次人才。

中国医师协会神经外科分会颅脑创伤学组委员；主持校级课题1项，宁夏自然科学基金1项；参研校级课题1项，宁夏自然科学基金3项，国基金2项；发表SCI论文12篇，其中一作4篇，发表中华及国际级论文8篇。参译著作8本。

译者

孙阳阳

宁夏医科大学总医院

宁夏医科大学总医院神经外科，住院医师，医学博士。